中美班第二个督导案例:一例边缘型人格障碍的临床访谈

作者: 猫姐 分类: 心理治疗 发布时间: 2019-08-18 11:34

美利华在线精神健康

入 院 记 录

姓名 P0705 籍贯 XX
性别 女 住址 XX
年龄 40岁 宗教信仰 无
民族 汉族 文化程度 硕士
婚姻 已婚 病史提供者本人
职业 管理 联系电话 XX
工作单位 XX 病史可靠性 :可靠

入院日期 2017-07-05 12:07
记录日期 2017-07-09 10:00

主诉:为什么我的人际关系一团糟?

现病史:这是一个40岁的女性,她有强烈的求助欲望,交谈顺畅,主动表达自己的困扰,特别爱发脾气,访谈中主诉她的主要困扰是人际关系困难,跟同事的关系搞不好,跟朋友的人际关系也不好。多次主动与同学交流,不遗余力想和同学搞好关系,但每次交往结束后同学都不再搭理她。除了闺蜜或者要好的朋友,很多人相处的时间长了,都不愿意跟她交朋友。她认为关系不好是自己的性格耿直造成的。她说自己很容易发脾气,在家里,常常为一点小事就与丈夫发生争执,会忍不住打丈夫或掐他几下,丈夫一般都让着她,事后常常感到后悔。孩子哭闹的时候,会感到极其愤怒,恨不得拿刀砍人,她会离开孩子,通过一边骂,一边用刀拍土豆来发泄心里的愤怒。有时生气后敲打桌子,打自己的身体,导致身上皮肤青一块、紫一块。来访者主诉婆媳关系不好,想着与婆婆老死不相往来。有长期持久的不快乐感。觉得影响夫妻感情,影响孩子教育,希望通过咨询改善人际交往困难和控制不住发怒的困扰。

既往史:月经期脾气暴躁较平时明显。6-7年前怀孕,孕4个月期间觉得很好,母亲过来照顾她后,就经常想哭,心情差,每天都伤心流泪,怀孕六个月后自然流产。再次怀孕期间也出现上述抑郁表现。近一月来心情差,经常烦躁、想哭,一吵架就觉得觉得生无可恋,特别容易激怒。觉得高兴不起来,认为只要去上班,就会觉得好很多。
7年前及4年前行分别2次行卵巢囊肿切除手术,两天前行右侧乳房囊肿手术。

个人史:来访者从小生活的环境中父母经常吵架,甚至肢体暴力,家里人都是火爆脾气,跟她的关系紧张。自诉缺乏安全感,缺乏自信,小学到高中时非常叛逆,经常离家出走。尤其在初中时期有过想自杀的念头,恨父母,经常和父母吵架或离家出走。经常有想杀死父母的冲动,能控制。现在非常想孝顺父母,但处理不好关系。自己喜欢游泳、爬山、摄影等活动。

家族史及其他遗传病史:有一妹妹,脾气比她还暴躁,父母都比较强势,经常吵架。母亲是管理人员,事业非常成功,非常追求完美,稍微有点变化和刺激就非常焦虑。现在家里的大事不敢告诉她,否则她会承受不了。父亲是军人,脾气暴躁,思想很传统,比如看到电视里接吻的镜头,马上调台,不准孩子看。今年因情绪易激惹,稍不顺心就发脾气,出现摔碗,歇斯底里,因担心妻子与其他男性有染,用刀捅妻子(不知道拔出刀鞘而未受伤)而住精神病院,在某医院诊断“老年痴呆症”。来访者奶奶脾气不好,60岁自杀,大伯今年80岁,也是自幼脾气暴躁,曾被诊断为精神分裂症。

[体 格 检 查]
未见异常。

[精 神 检 查]
一般情况:来访者看起来营养良好,着装整洁,时间,地点,人物定向力正常。
语言功能:来访者能够侃侃而谈,交谈顺畅,语速适中,调理分明。
情感活动:表情略显焦愁,访谈现场无明显焦虑、抑郁体验。
感知觉:正常。
思维活动:无思维迟缓,无思维奔逸,无思维逻辑障碍。
注意力:正常。
智力和记忆力:正常。
自知力和判断力:正常。

[辅 助 检 查]
未做辅助检查。

【病历小结及概念化】
这是一位40岁受过高等教育的已婚女性。出生在一个父亲是军人,母亲是管理干部的家庭。有一位妹妹,同样脾气暴躁。来访者从小生活的环境中,父母比较容易吵架,家里人都是火爆脾气,父母容易发怒,甚至打人,跟她的关系紧张。自幼脾气暴躁,在青少年期表现位叛逆,经常与父母发生冲突,多次离家出走,对父母有报复心理。经常为一些小事与同事、父母及丈夫发生冲突,对孩子发火。试图和同学建立良好的关系,但每次与同学交往后,同学都不愿再与她联系,她不知道自己究竟哪里做得不对。愤怒时她会打丈夫,用刀拍土豆,敲打桌子,伤害自己,感到自卑,经常处于易激惹状态。在访谈中说了很多,且不断的重复说过的话,被打断后非常生气。重拍打自己的身体等。她也报告了她的奶奶,父母,妹妹,大伯都脾气暴躁,其中奶奶60岁时自杀死亡,大伯曾诊断为精神分裂症,父亲今年出现精神症状住院,诊断为老年痴呆症。她否认有物质滥用史。

初步诊断:边缘型人格障碍

治疗计划:
1. 生物:①鼓励患者规律的参加运动。选一种自己喜欢的运动,长期坚持,每周三次,每次不少于半小时。②药物:必要时使用德巴金缓释胶囊500mg Bid。
2. 心理:①辩证行为治疗(DBT),针对导致脾气暴躁的关键情绪、行为进行恰当的修正;②正念减压舒缓情绪;③焦点解决短程心理咨询,利用心情日记,寻找不生气时的例外,并通过重复该行为保持良好心态。
3. 社会:尽量选社会压力比较小,人际互动比较少的工作。不熬夜、不做人际关系特别紧张的工作。

主诊医师:苏龙
2017-07-13

【访谈实录】

1. Z医生:我是Z医生,讲讲你的困扰吧。
2. 来访者:Z医生,您好,苏医生,您好。我的困扰主要是人际关系困难,不知道是性格问题还是因为环境的影响。第一,跟同事的关系搞不太好。我在几大公司工作过,不管在哪个公司,总会跟同事发生矛盾。我认为跟我说话比较直接、不会委婉的、含蓄的表达自己的观点,直截了当的沟通有关。第二,跟朋友人际关系也不好。除了那几个特别了解我的闺蜜或者要好的朋友,一般的朋友,相处的时间长了,有人不愿意跟我交朋友了,我也弄不清楚是因为跟我在一起相处压力大,还是跟我在一起相处不是很愉快。人际关系这块是我的困扰。还有一个困扰,就是我很容易发脾气。遇到一点事就控制不了自己的情绪发脾气,对我的家庭生活也产生了一些影响,影响夫妻感情,影响我对孩子的教育,我怕以后孩子的成长也会受我影响,想请张老师能不能给专业方面的指导。
3. Z医生:我问几个问题,澄清一下,看刚才事实部分有没有出入。苏医生说,你从小生活的环境中父母比较容易吵架,家里都是火爆脾气,爸爸和妈妈容易发怒,甚至打人,跟你的关系也是紧张的,你也是“火爆脾气”,经常处于不高兴的状态,是这样吗?
4. 来访者:是的,我还觉得抑郁。
5. Z医生:这种不高兴的状态,强烈到一定的时候会抑郁。火爆脾气比较容易跟别人吵架,有点小事儿就有过激反应,严重的时候能够伤害自己,有的时候伤害他人,更主要的是伤害自己,能意识到,总的来讲控制不了。你明显是慢性的不快乐的人,事业有成,孩子也不错、丈夫也不错。相由心生,一看就你的表情就知道你不高兴、不快乐。你的人际关系处不好,在你看来性格直率,可能不是这样的。根据刚才苏医生的报告,你自己的讲述,你这个病是非常典型的是边缘型人格障碍。人格障碍怎么来的呢?很多父母对子女不好,小孩如果逆来顺受反而不会得这个病。往往发病机理是:父母是非常严厉的人,非常苛刻的人,循规蹈矩的人或者军人家庭、老师家庭,对孩子要求比较高,碰上你这样的孩子不服管,这是巧合,都不是人间都该这么匹配,但就发生了。在冲撞的过程中,破坏了你的人际关系,有的时候还说点狠话,“想杀了你”,体会不出爱了,爱变成恨了,把孩子训练出人格障碍来了。人格障碍都是慢慢训练出来的,不是故意训练的,不只是跟父母有关,只是占一半,一半跟遗传有关,特别刚烈的小孩,做事业往往要强,柔情似水的女性人际关系容易好。长期以来你的人际关系不是稳定的,大伙儿跟你交往不觉得很快乐,你还不知道为什么,我就是人好,我也不坏,为什么别人不跟我交朋友。交朋友最大的特点:觉得你能够温柔、宽容,这就是为什么易怒的人朋友少。因为你是女人,不会像男的破坏性特别强,你把自己转为内向了,伤害自己、伤害家庭,过去就好了,过几天又是这样的。你喜欢运动吗?
6. 来访者:喜欢,但是没有时间。
7. Z医生:这里面就谈到生物、心理、社会的综合干预。⑴生物学干预:①运动。从现在开始通过运动来治疗。运动是一种生物学治疗,什么运动都可以。我喜欢游泳,这样舒服,对身体压力小。女孩子喜欢其他运动也没有问题,运动到让你出汗为止。通过运动让你疲劳和慢下来,运动完之后效果比较好,这样情绪容易稳定。很少看到一个人运动一身汗下来,还有精力去吵架。你可以选一种自己喜欢的运动,长期坚持,每周三次,至少一次半小时,不能少于20分钟,否则没有治疗作用。必须控制情感,当你实在控制不了自己,这一阵30天,20天在生气要打架,开始用点药物了,假如能够控制30天打三次架,其他时间能够控制,就不用药物了。人格障碍是长期,而且是18岁以前养成的,很少21岁以后发的病,一般在高中就显现了。②药物治疗你的冲动控制部分。⑵心理干预:心理治疗用辩证行为治疗,进行长程心理咨询,通过这样长期治疗,一般需要整年的治疗,没时间的话就电话治疗。暂时找不到治疗师的时候,你可以做正念减压,相当于练瑜伽,找一个瑜伽老师或者网上下载App Store找瑜伽视频来做正念,情绪不平复的时候教你想一件事儿,有人想蓝天白云,有人想本体感觉,我有的时候让别人拿着葡萄干,用舌头尖数葡萄干有多少褶,精神注意到葡萄干这儿,葡萄干咬一个眼,汁慢慢挤出来,在你的口腔里,想它的味儿,闭上眼睛,练你的情绪怎么平复,这叫正念。这个方法从观察和尚打禅来的,和尚七情六欲都没有,不想女人、不想食物,就是因为天天念经,进到那个经里面,他的情绪变好了,我们不信佛教的人,进行正念减压,你要用两种方法,一种是DBT,那里头含有正念这套方法,DBT找不到咨询师来做,最低得需要做正念,这样情绪才能平复下来,而且需要长期来做,慢慢就好了。更简单的办法,运动也没有时间,正念也没有时间,你得观察一下十次生气,为什么只有两次想要伤害自己或者十次生气只有三次想打丈夫、骂孩子,那七次控制住了,把你的观察做一个日记,这几天为什么生气能控制住,哪次没控制住,对比,控制住情绪的时候做了什么,没控制住情绪的时候做了什么,这样找医生分析的时候,医生说我看明白了,每次生气的时候都出去跑步,那就好了,每次生气的时候打开电视跟惠兰练瑜珈,这么一想愤怒小一点了,这叫认知行为疗法。总之,你不管用正念还是认知行为疗法,搁到一块叫辩证行为治疗,我这样说你学不会,找咨询师带着你去做。⑶社会学的干预:不能熬夜、不能做人际关系特别紧张的工作。天天熬夜的人容易情绪失控,工作中来来往往都是人,这样人越多对你压力越大。很多人格障碍的人最后变成IT、会计师了,因为他们选人少的地方,选跟数字有关的工作。不跟人交往不就不生气了吗?有一天学会了,再与更多的人交流。你的愤怒情绪反复发作,跟工作没选好有关系,边缘型人格障碍不适合做与人打交道多的工作,就好比一个关节炎的人跑马拉松,那不是折磨他吗?正常人跑马拉松都累,关节炎跑下来腿都断了。不是整个行业都不能做,与人交往少的人力资源管档案的这部分工作就可以。尽量减少跟人的互动,因为别人生气,或者骂你,你就易激惹,刺激你更容易,一点小事儿就会发火。
8. 来访者:嗯。
9. Z医生:对的,生物学治疗用运动,如果开始控制不住,得用心境稳定剂这类药物,心理学用辩证行为治疗,社会资源就像你说的少找人力资源,跟人互动多的工作,不是这个行业不能干,少搞晚上需要值夜班的工作,少突击加班,一个月的工作,每天分开做一点,不要两天做一天的活,这样你情绪容易失控。这个疾病人际关系不良,是在18岁以前形成的,现在要考虑怎么把它变得好一点、轻一点,这是咱们的目标。你的诊断是边缘型人格障碍,后面的生物、心理、社会治疗,生物学是运动,如果需要就辅助药物,心境稳定剂,心理咨询做DBT辩证行为治疗,社会学干预尽量搞社会压力比较小,人际互动比较少的工作。其他还有什么问题进行讨论吗?
10. 来访者:暂时没有了。您刚刚说不要找与人打交道多的工作,加班的工作,现在我的工作主要是为企业提供解决方案。
11. Z医生:对,多做文案工作,文字工作。
12. 来访者:加班对我们来说是常事儿,挺喜欢这个的。
13. Z医生:你做的是管理咨询,做的是项目,少跟人打交道。加班是常事儿,但因为你有病,就像关节炎不能跑步,你不适合加班。如果每天加班到晚上10点,甚至到凌晨1点,过两天加班到半夜3点,这样对你的病容易刺激你复发,更容易出现易怒。护士每天三点钟上班,早晨都是7点钟下班,反而生病少。天天这样,大脑适应了,就没问题,但你这种加班是不规律的,没准3点或是2点,这样对大脑的冲击比较大。很多人天天没有规律的工作,变成了心境障碍,变成了情绪障碍,变成了易激惹,这就是问题。当你知道自己的弱点,就要考虑怎么来规避。你属于情绪不好的人,尽量不沾惹容易引起你病的事情,如果加班是处理数据,数据不会惹你生气,如果是几个同事一起做事儿,谁不顺眼了或者惹你了,你容易生气。你得的心理疾病,从心理健康方面来做,有一天能够自我控制了,做得好了,那就可以慢慢的增加工作量。只是现在喜欢工作是一回事,就算你工作好了得到了提拔,但是健康没了,到最后变成不快乐的人,跟老公关系不良,孩子也出了问题,那就很麻烦。今天你跟老公又是自己不好,因为加班都吵架,孩子还不好了,这不得不偿失吗?不要一代代地传下不好的行为,工作比较上进,事业有成,肯定跟父母有关,是个上进的人,但同时是这种情绪来自于父母,人际关系不好来自于父母的训练,我们不能把它传给下一代。好的办法是从你自己做好,哪怕你的班少加点,钱少挣点,这也是值的。有一天工作做好了,也发财了,小孩也跟你一样,不后悔了吗?小孩的成功就是咱们一半的成功,一个女人除了事业还有家庭,得平衡好。
14. 来访者:除了这个,我还想问一下,如果平时老是担心自己的身体有问题,我们家,我父亲也总是怀疑这儿有病、那儿有病,我妹也是,我有时候也是,这也属于这个病吗?
15. Z医生:对,这样的病人容易焦虑、抑郁,以抑郁为主,有的时候焦虑,担心,这就是你们家的整体情况。准确地说,是一个智力非常好的家族,但也是精神不健康的家族,这些不是正常的,你这明显是智力比较好,但情绪有问题的家族,这时候得考虑怎么把精神搞健康,别传给下一代。
16. 来访者:用您刚刚说的这几个方法。
17. 医生:对,运动加辩证行为治疗,再工作减压,心理健康比较好,你不是正儿八经的具体疾病,担心得病,你没得病,是心理健康出问题了。要去治,不治比较麻烦,焦虑减轻了,就不担心病了。
18. 来访者:清楚了。
19. Z医生:谢谢你来参加访谈,今天做得挺好。
20. 来访者:谢谢您。
21. Z医生:不客气。

【与主诊医师讨论】

Z医生:我们刚才明显看到这样的一个人,从小家庭非常不和谐,甚至是暴力,生长在情感非常有问题的一个家庭。很明显她不仅是儿童期有问题,成人也有问题,重点表现为人际关系障碍,为什么你想到边缘型人格的特质,还认为是破坏性心境失调障碍?她这些表现不只是抑郁,重点表现是人际关系为主,而且她是成人,为什么刚才想的是小孩常见的病,而没有想到是大人已经达到了边缘型人格障碍诊断标准。
苏龙医生:我考虑的是她有自伤的行为,但不是那么频繁,但是攻击的行为比较明显,这是一部分。另外,她抑郁的情况,在月经来的时候会有明显的情绪烦躁,有点类似于经前期烦躁障碍,还有,她两次怀孕期间都有明显抑郁的发作,我就考虑到抑郁,她的抑郁里面还有长期的易激惹,冲动暴怒,就考虑到破坏性心境失调障碍了,我当时是这样考虑的。她的边缘型人格障,我和她的整个沟通和交流很好,她的内省力以及她自己的状态,自我调整也非常好,整个人让我觉得没有严重到障碍的程度。
Z医生:你刚才讲的都不是诊断标准,我们诊断疾病依靠诊断标准。你刚才说抑郁,我们的边缘型人格障碍的人可以有抑郁。这人有焦虑,边缘型人格障碍的人可以焦虑,你说她自伤的不频繁,边缘型人格障碍没对自杀或自伤行为的频率有规定,那是你加上的。病人从小有这样的创伤家庭环境,这是边缘型人格障碍经常有这样的病史,慢性的空虚感,并且告诉你迫切需要解决人际关系障碍,核心就是人际关系障碍,即人格障碍。在这么明显的情况下,你为什么认为她还没有达到诊断标准,你说的除外标准,不能除外这些障碍。
苏龙医生:人际关系障碍里面,我在和她访谈的时候,她确实以这个为主,但是她仍然有一群姐妹,而且关系特别好,这让我觉得她还达不到人际关系里面很糟糕的那种情况。
Z医生:再说一遍,她跟她的儿子关系不好,还担心影响小孩,跟她的丈夫关系不好,跟她的爸爸关系不好,甚至想杀了他们,跟妈妈关系也不好,跟同事关系也不好,什么样的缺陷才能达到人际关系障碍?
苏龙医生:我忽略了整个概貌这样一个方式。
Z医生:没有说人际关系障碍不能有闺蜜,诊断标准没有说人际关系障碍的人不能有三五个朋友,整个模式基本上都告诉你了,患者直接告诉你面前了,你知道吗?我呼之欲出了,我有这么多的人际关系问题,我还天天不快乐,没事儿爱发怒,沾火就着,还有自残,加上慢性的空虚。这种情况下,已经远远超过咱们的诊断标准了。恰恰你说的破坏性心境失调障碍,是儿童期得的病,为什么她是成人了还诊断这个病,听起来有问题。你说的抑郁障碍,是,不包括人际关系障碍,一般的抑郁障碍人际关系都好,只是抑郁的时候不想跟人交往,人际关系并不受损,而我们的边缘型人格障碍恰恰可以有抑郁,有这个可以解释抑郁,抑郁不能解释她这么多的人格障碍的表现。而且抑郁障碍一般人是不伤害别人的,不想杀父母的,自己难过,杀自己,看过多少抑郁障碍的人想杀父母的,不多,而边缘型人格障碍想打人、骂人、杀人。
苏龙医生:现在就理解了,当时我和她的交流非常得顺畅,我就先入为主了。
Z医生:但是诊断标准里没有一条医生跟患者交流不顺畅去诊断人际关系障碍,顺畅了就可以除外,医生跟患者长期下来人际关系不好,有可能,你第一次接触她,时间比较短,你不能用今天一天跟患者的互动好认为她没有人际关系障碍,你现在没有看她20年,我们不知道。大部分患者都跟医生关系好,这是很正常的,仅仅是人格障碍的人,前几次也跟医生关系比较好,因为你是医生,她是患者,她有求于你,为什么关系要不好,时间长了就保持不住了,你不能说今天跟她互动好,就除外人格障碍,人际关系是一个持续的不良适应的模式,不是一过性的。
苏龙医生:当时我还考虑到适应障碍的诊断。
Z医生:那更扯不上人际关系了,适应障碍没有人际关系的问题,而是一过性的压力源。这个案例分析到这里,下面就去参加团体的答疑,给那些来北京怡宁医院参加集训的学员们现场答疑,今天下午讲的理论以及案例督导。谢谢大家。

【现场答疑】
提问1:刚刚苏龙老师报告案例的时候,这个咨客有追求完美,跟同事、朋友说话比较直,发生的冲突,边缘型人格障碍的特质很明显,我还觉得她有点强迫型人格障碍的特质,为什么没有再去挖掘?
Z医生:她是边缘性人格障碍,不是特质,达到边缘型人格障碍的诊断标准了。从来没有经过任何治疗,不知道下面她还有什么,这是B类人格障碍,她妈妈、爸爸、她都有疾病焦虑毛病,不知道有没有障碍,病人实际上很焦虑,我们知道边缘型人格障碍的人,本来就是情绪失控,她家就是焦虑的人,能完全解释她的病,为什么还要诊断另一个病呢!
追问:我觉得她有点混合。
Z医生:已经能解释清楚了,她的精神病理是边缘型人格障碍,他们家族是比较容易焦虑的人,为什么多给她一个病,不是无穷无尽的给病人诊断病,这是第一点。第二点,能诊断一个,不诊断两个,能诊断两个,不诊断三个。如果你觉得这个病人有30个问题,我觉是胡闹。精神障碍的症状是跨界的,诊断那么多干什么?倒过来问,你告诉我,Z医生为什么这么诊断,Z医生刚才提到了用DBT,最重要的是正念,她焦虑,用了正念,焦虑都变好了。运动是降低焦虑最好的方法,多诊断一个人格障碍干吗呀?我继续提倡她用丙戊酸钠,万一要有,我漏过了呢,我告诉她运动+正念,正念是DBT的一部分,DBT是认知行为疗法,正念+情绪管理,这三个方法不都是治疗焦虑的吗?心理学方法不是一对一的,运动还治失眠呢。你为什么急于打标签,而不是急于治疗她,这是医生的方式,缓解患者的痛苦。有一个工作假设,有一个诊断,有一个诊疗方案能治疗她,为什么还要着急打上第二、第三个标签,这病人治好了再看看有没有第二、第三个问题。如果患者说我为什么加班,别人做两遍,不象话,我觉得老板交给我的任务,我必须做45遍,那就是OCPD,那时候做诊断,没问题。人在焦虑的驱使下都愿意多做事儿,你不知道什么情况,更愿意说,昨天跟回秀清说的,我看到什么就治什么,精神病理变好了,再看剩下什么,而不是一扫描进去,你符合五款,销售员愿意卖他五款衣服,这是正确的,看病不是这样的,忽悠人家得五个病干啥,健康人忽悠成有病了,咱不是干这个的。好的咨询师在效率与效果之间寻找一个平衡,我现在知道这个病人有了这个毛病,我已经讨论治疗计划了,为什么牺牲讨论治疗计划的时间,用一个小时没干成,门口还有四个病人等着呢,咱们要做这么个教学样本,让你看着做,一开始慢不要紧,但质量要对,这是训练,训练医生还有个效率问题,不能训练他五个小时看一个病人,以后出去之后不会看病了,先由慢到快,但上限不能越过,我切身示范。假如现在三小时看一个病人,那当然效果好了。

提问2:您一直强调临床的诊断,人格障碍会占到10%,我觉得我们诊断第一个是识别率的问题,第二个,人格障碍到临床就诊的就不高。
Z医生:我不这样认为,这是你的误解,为什么不高?在中国的门诊里,我自己亲自看门诊看到了,在访谈的时候25%的病人是人格障碍,不是不高,都被诊断别的病了,第一个容易诊断双相、第二是诊断抑郁、第三是诊断焦虑了,这三个诊断最多的,那些病人里面都填充了,经常复发,一辈子不会好,所以人格障碍被诊断出来的少,是因为把它放在别的病里面去了。

提问3:在人格障碍的药物使用上,边缘型人格障碍的药物治疗里面,除了常规的一般用情绪稳定剂以外,在用药上有什么建议或者指导?
Z医生:药物的目的都是一过性,治疗患者的危机。人格障碍之所以要住院,都是危机的时候,这个时候基本上是用心境稳定剂,以这个为主。但是病人如果是抑郁、易激惹可以用抗焦虑药,SSRI,就会有效。这病人用SSRI看不出有什么问题来,治疗她的焦虑、抑郁和易激惹。另一种病人对心境稳定剂比较好,经常用丙戊酸钠,我很少给这样的病人碳酸锂,因为这种病人特别怒的时候容易自杀,一个月的丙戊酸钠吃进去一下死不了,但是马上恶心呕吐上急诊室,中毒,一个月的碳酸锂下去之后变成心脏传导阻滞了,这样的病人不能首选碳酸锂,真把一瓶吃下去了,就麻烦了,SSRI不会有问题,连拉带吐,不会马上死亡。

提问4:用药是危机过后慢慢减下来吗,一般用多长时间的药物呢?
Z医生:一般用一个季度,三个月下来慢慢减,这过程中加进DBT,教患者如何处理危机,DBT是标准的治疗,既有个体还有团体,发病前怎么控制,我们自己教他怎么改变认知和看法,CBT个体来做,团体是技能训练。

提问5:我在曾经临床上处理过一个人格障碍的女孩子,当时用的抗精神病的药物+情绪稳定剂,精神分析,疗效不好,现在回头看,这个治疗方案本身是错误的。
Z医生:是的,所以不会好,A类人格障碍压力情况下出现一过性幻视、幻听,分裂型人格障碍当然用抗精神分裂药物,这样的病人,在压力下也出现幻视、幻听也可以了,分裂型人格障碍本质是人格障碍不是精神分裂症,长期用的药不会改变任何事,一过性的就不一样了,本身就高的,长期不会是这样,仍然得用心理咨询,强调心理咨询是对的,做什么心理咨询一定要循证,否则不会有用。

提问6:您以前说过人格障碍一般第一次不立刻做诊断,这次给她这么快下诊断,因为她的症状比较明显是吗?
Z医生:对的,似是而非的坚决不诊断。这病需要一辈子戴上帽子,着什么急,没达到坚决不诊断,立即诊断不能摘帽了。这位患者超过诊断标准就不能等着了,早诊断、早治疗,推荐给其他医生,明显超越诊断标准。我在诊断上保守,治疗上保守,我一辈子做医生比较安全,这样明显过限了,不能说再考虑一下,不知道你考虑什么,一般她来了就会说,没达到,再观察一下,我的意思不了解你,不着急,你现在睡不好觉,给你一点催眠药,一个月以后再接着讨论。

提问7:假如这位患者进行了标准的心理治疗,人际关系会怎么样?
Z医生:不会全部改善,在美国有一个名教授什么特点呢?带一个小组起来,这6个人都能当教授,给他们创造了很多的事儿,芝加哥大学一个人发明了多发性硬化症的疗法,造就了两个这么杰出的学生,不但变成这样的高功能,还能够升华成这样的。但是你看到他还是觉得不正常。不是完全正常人,也不会正常了,还是怪,都有同事能容忍,原来是跟谁都不能容忍,需要经常进出医院的人,现在能在一个系里做一个小领导,整一大堆基金,整好几个人当了教授,整个团体变成美国最好的,正常人都没有干过他,他这个病因祸得福了,这叫升华。
追问:但情感生活还是有缺陷,是吗?
张道龙医生:他有一个同事跟我说,过一段时间发现他还是有点问题,正常人也有问题,有人人缘特别好,正常人也是这样,多多少少都有点问题,比如爱干净,多擦擦桌子还好,如果洁癖就有问题了。假如能够更早给今天这个患者诊断,她不该做人力资源的工作,带来的压力很大。有一个人,有严重的人际交往问题,我跟人交往有问题,不一定是人格障碍,肯定是人格得了什么毛病,他就找个人力资源工作的太太,自己躲在后面,喜欢做计算机设计,程序工程师,大伙儿看他的太太既不漂亮也不优秀,但是做人力资源最优秀,功能互补,没有太高的要求,一般太高的要求还是有问题。

提问8:上午用药的事儿,你说的用氯氮平之类的药,往往是分次用,对吗?
Z医生:分次用安全。
追问:我的患者有用到300毫克的,晚上用一次,有的时候没有依从性,早上还拒绝用药,而且他也用了很长时间了,300毫克,现在病情挺稳定的。
Z医生:挺稳定的没事儿。再增加量的时候要注意按规范增加剂量。
追问:昨天群里讨论氯氮平问题,一下就增加了,导致血压降下来了。
Z医生:还有一个人服用氯氮平期间,坐在凳子睡着了,就这么近的距离,把自己摔到地上摔死了。
追问:稳定了,没有必要再分次用药了,是吧?
Z医生:对,一天三次依从性就有问题,一天一次、两次不影响。有人做了关于服药依从性的简单实验,单次用药比多次用药的依从性更好。这么简单的事情,对几代人都有影响,是一个小问题,但是特别实用的问题。再比如,美国针对有神经认知障碍的患者,制作的药盒上,在周一到周五的塑料盒底下打上格,一半的神经认知障碍的患者都拿着盒子来帮助用药。这个盒子最早的时候只卖1美元,现在售价6美元,可以把早、中、晚的药都放在盒子里面,现在这种盒子销售额达到10亿美元。
追问:氯氮平一日两次,早晨150mg,稳定以后,早晨的药量一点点的挪到晚上可以吗?
Z医生:可以一点点挪,但意义不大,这药本身半衰期短。

提问9:有的患者不想早晨吃药。
Z医生:比较少,不能那样,那影响疗效,不是用这东西当催眠药,病人一般都是白天幻视、幻听,哪有睡觉的时候幻视、幻听的,晚上做完之后,半衰期不到12小时,白天就没了,晚上200mg、早晨100mg,能保证这天里头脑子有点药,就没有幻视、幻听,大部分用它都是治疗精神分裂症,在美国不能治疗别的,连双相都不能用,毒性特别大,很少氯氮平一天用一次的,晚上用的少就是你说的那个原因,一天两次、三次,没有一次的,你的代价是这个病人就会损害心脏,老人容易摔,这是最强烈的抗精神分裂药物,你得问自己为什么让病人用。在美国生活的质量大于生活的数量,医生的建议患者,95%采纳,很少有人认为“好死不如赖活着”,在中国正好相反。说熊胆汁说治病,做这些奇怪的事儿,全世界都反对,做这些事儿,我们必须有一天要反思,这个民族为什么信这些东西,不仅仅从人道角度,坚决反科学用这些药物,这些药物固定好的,设计好的这样用,为什么总是反着用,我们吃那燕窝,就是哈喇子,又脏又臭又恶心,晒干了专卖中国人,中国人花钱出高价,燕窝是啥呀,还花高价来买,一定要想有啥问题,还送人,燕子涂抹刁点羽毛,都是它那唾液。所以说难以想象,都信这些东西,得学会科学的精神,给你们传授的,我并不认为是精神医学,也不是纯心理,是人文精神,是一种科学精神,考虑问题有一天会更好。我们治好病人,你的存在就是一种治疗,不是说懂得某个技术,当然得懂得技术,开完会之后马上把领带摘下去,我的存在包括言语、打扮、谈吐,大体上是中等的就行了,但不成正比的,你存在的意思就是你的语言、你的谈吐、你的着装、你的幽默、学识,这些东西在起作用,你得这样做,但是你别信燕窝能治病,这些都是假,最多是安慰剂,不会有什么其他作用。
还有一个人送我猫屎咖啡,我说怎么印尼的屎就好使呢?猫的屎挺好,我这不都有吗?你花6万块钱吃,花一千块钱吃,有啥差别吗?什么时候证明这东西有用了,这种事儿你也信,所以我就说这些东西都是必须得想,我们出了什么问题,猫屎咖啡,猫有的是,中国猫还少吗?非常重要你要懂得科学。

提问10:用氯氮平患者引起糖尿病,有的时候配合着二甲双胍,我们怎么来减这个药物呢?
Z医生:离得最近的就是维思通了,理论上来讲三个药最容易加重糖尿病,氯氮平,从分子结构做出另外两个药同时引起这病,奥氮平和思瑞康。你选中间状态,只能是维思通或者氟哌啶醇这类的药物,其次是齐拉西酮,阿立哌唑等,减药的过程中病人又复发了要做ECT。糖尿病和精神分裂症都是严重到杀人的程度,这期间不好选伯仲,已经降下来了,不要迅速回去。假如说换其它药不好使,ECT也不好使,坚决不做ECT,那就只好再用回去了,放回去就是糖尿病,把胰岛素、排忧丸放进去,没试ECT肯定是不行的。

张道龙医生督导点评
大家能看到这个病人是典型的,远远超过诊断标准的边缘型人格障碍,在大陆地区过低的诊断人格障碍,有很多原因是因为对人格障碍不是很理解。为什么发病、表现什么样?发病率为人群中的10%,人格障碍是精神分裂症10倍的发病率,但是在大陆地区连1:1都不是,说明我们漏诊了多少,误诊必然导致误治。苏龙医生诊断没有达到人格障碍诊断标准,而且是破坏性心境失调,那是儿童期的疾病,肯定不符合。
今天这个患者之所以诊断为边缘型人格障碍,第一个,有创伤的环境,不一定是PTSD那种程度,父母虐待你、忽视你、父母天天批评你,都是负性的,刺激你,不买账、易激惹、易冲动的小孩,就变成边缘型人格障碍。而家属都让孩子感到宽松、快乐、毫无压力,容易得依赖型人格障碍。所以遗传的不是父母,父母没有边缘性人格障碍,父母非常严格,小孩不服管,千万不能跟小孩对着,因为成长的过程中,边缘是介于精神症和神经症之间,不是单一的,是碰撞出来的。
所有的人格障碍,在45岁以后可以逐渐减轻,相当于没有任何治疗了,冲撞的一生中变得智慧了,为什么能帮助病人呢?靠的是智慧,不是靠某个技术,DBT也不是一个技术,是一串东西,有的人天然会看待这些东西,不知道什么是CBT,换个角度看问题,所有的人格障碍45岁以后变好。

主诊医师:苏龙
案例督导:张道龙

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