动力性治疗的设置及相关问题(2)

作者: 猫姐 分类: 心理治疗 发布时间: 2019-06-25 05:42

动力性治疗的设置及相关问题(2)
治疗过程中与时间有关的特殊问题

1、病人方面的问题

(1)病人迟到。治疗师应注意病人每次是何时到来的,是提前还是迟到,提前或迟到多少时间以及是否频繁迟到等。治疗师应询问病人迟到的原因,并对迟到行为保持敏感。如果病人是为了鸡毛蒜皮的小事迟到,常提示病人对治疗出现阻抗或已经对治疗师产生了负移情。治疗师应当在恰当的时候处理病人的阻抗和负移情。但病人的迟到并不总是意味着不好的兆头,如一位一贯准时到达的病人,在治疗过程中出现了迟到现象,也许就是病情好转的标志。

(2)病人违约未到。实际过程中总会出现病人未能按期来治疗的情况。治疗师同样应当询问病人未能按期赴约的原因。如果没有特殊的理由,常提示该病人很可能会中断治疗。因此,治疗师应对此保持高度的警惕,认真反思治疗的过程,探索其中的精神动力学的原因,并尝试在恰当的时候与病人就此问题进行讨论。如果经过反思,治疗师仍不能明白病人违约的真正原因,则提示治疗师本人需要就此问题接受督导。

(3)病人提出减少或增加治疗的频度。不论病人是提出减少还是增加治疗的频度,背后都有其精神动力学的原因。治疗师应充分认识到这一点,分析病人的要求究竟是走向成熟的标志还是依赖或惧怕依赖治疗师的表现。精神分析就是要利用在治疗过程中出现的事件,帮助病人从这些事件中看到和认识到自己潜意识里的冲突。

(4)病人拖延每次的治疗时间。临床上常出现这样的情况:已经到了一次治疗的结束时间,但病人全无离去的意思。遇到此种情况,治疗师应当体察自己的感觉:

自己是否察觉到已经到了该结束的时间?

自己是真的仍在聚精会神地听病人的叙述?还是只是出于礼貌,做做样子应付病人?

自己是希望病人继续说下去?还是希望病人立即停止叙述?

自己是希望病人继续留下一会?还是希望病人尽快离开?

治疗师也应当询问自己,这种情况是偶然的还是经常的?是病人的原因?还是治疗师自己的原因?为什么病人总是在接近治疗结束时谈及令治疗师感兴趣的事?拖延治疗究竟是谁能从其中得到情感上的满足?注意以上问题并进行认真的分析,治疗师就不难从中发现病人的移情和自己的反移情。

2、治疗师方面的问题

(1)治疗师忘记了预约时间。显然治疗师对病人存在负性反移情,提示在潜意识中治疗师不想和病人会面或正在设法回避病人。治疗师不要轻易放过对自己的这种反移情的分析。尽管这种分析的结果有时会使治疗师感到难堪,但这有利于找出问题的症结。

(2)治疗师迟到。治疗师不仅要向病人道歉,更重要的是问问自己,迟到的原因是什么?迟到真的是不可避免的吗?病人原谅自己的迟到吗?如果没有“确实难以避免”的原因,那就是治疗师在潜意识中忽视病人、讨厌病人的真实流露。接下来要问:为什么会忽视或讨厌病人?

(3)治疗师感到治疗时间特别长。治疗师已处于迷惑状态,或治疗师已经出现负性反移情。治疗处于十字路口。

(4)治疗师感到治疗时间特别短。病人叙述的内容深深地打动了治疗师,或者出现了“重要时刻(important moment)”,或者治疗师出现了正性反移情,或者治疗师的解释使病人得以修通。

(5)由于上一位病人的原因而影响下一位病人的开始治疗的时间。向病人道歉,说明原因,获得病人的谅解,并适当顺延治疗的结束时间。应当记住,病人有可能为此忌恨治疗师的“偏爱他人”。治疗师应当对此保持敏感,并将此作为在治疗过程中发生的一次事件,观察病人对此事件的反应,必要时,就此问题与病人共同分析。

3、发生在具体治疗时间以外的治疗

每次1小时的治疗结束,并不意味着治疗就随之结束。在每次治疗时间以外的时间里,治疗师还会经常思考有关治疗的问题,或受因某件事情的扰动,使治疗师又联想起与治疗有关的问题。治疗师应当询问自己:考虑哪些病人的问题?考虑哪些问题?在什么情况下使自己想起了这些问题?自己有哪些感受?与此对应的是:是否从未考虑过某位病人?为什么?一句话,治疗师应经常体察自己的感情,从中发现自己的反移情,并将这种技术用于精神分析治疗。

虽然接电话有这样那样的动力性的疑惑,但仍不是个应该提倡的设置,因为治疗师的反移情也可以通过这样的行为表现出来,如在治疗中不经意地表现出对病人的怠慢或漫不经心(接电话)、或者因接电话而产生内疚,因而显得对病人过于热心等等,这些治疗师本身的问题均需要在自我督导中解决,而非是以病人的“见诸行动”为代价。

收费

一、收费的意义

合理收费不仅是因为治疗师为此付出了辛勤的劳动和大量的时间,还在于金钱往往与依赖、情感满足、罪恶感、贪婪、剥夺、权利等密切相连,而且大部分病人都有这方面的冲突,并表现在心理治疗的内容中。因此,心理治疗师应对收费问题有清醒的认识。

二、收费标准

1、收费标准必须合理。

精神分析治疗的收费标准不可能太低,因为如果某一职业的从业者,不能通过其的职业行为来养活自己,那么这一职业注定得不到发展。如果再考虑为成为一个合格的精神分析师所需要的最基本培训和时间以及所需的费用等问题,那就更不难理解为什么精神分析治疗的收费不能太低。不可否认,正是收费不可能太低的原因,使得精神分析治疗在某种意义上被认为是一种奢侈的疗法,并使其的服务范围受到一定的限制。但是,精神分析治疗的具体收费标准并非一成不变,而是应同时考虑多种因素,因人、因地、因时而变化的,收费标准太低,不利于心理治疗事业的发展,而收费过高,则会将绝大多数病人拒之门外。

2、决定收费的诸多因素

(1)地域因素。不同的地区应有不同的标准。地域的标准主要取决于当地居民的实际平均收入。依笔者之见,精神分析治疗每小时的收费标准应是当地居民的实际平均收入的5—10%。如目前在我国的中等发达城市中,每小时收费50-100元。

(2)医院性质因素。不同性质的医院其收费标准不同。其中主要原因之一在于治疗师的工资的来源不同。全民性质的医院,医务人员的服务带有社会公益性质,治疗师的工资部分由政府支付,因此其收费标准有可能低于甚至远远低于治疗师的实际劳动价值。治疗师应该认识到这一点,否则会在潜意识中将“得不偿失”的负性情绪带到治疗过程中来,从而影响到治疗;私人开业的心理诊所,需要以其的业务收入来支付其所有的支出,因此其收费标准至少不能低于治疗师所付出的最低成本。即使同是全民性质的医院,医院的等级,声誉的好坏都是制定收费标准时应考虑的因素。

(3)病人的个体化因素。精神分析治疗的收费标准应该是“个体化”的,对一个有着固定丰厚收入的高级管理人员与一个已经下岗的工人来说,每次50元的含义显然是不相同的。收费标准个体化的一个基本原则是:既不至于使病人承担不起,也要让病人因付出如此只多而感到珍惜。如对一个尚要依靠家在农村父母的经济上的支持的在校学生,每次收取相当于一张电影票的钱,而对一个个体户老板则应该每次收取至少50元以上的费用。应当注意,交费低的病人往往感到自己被婴儿化了,感到自己被治疗者特殊关照了,因而认为自己有责任用别的方式去关照治疗者,比如会表现得忍让、顺从,即便是治疗师错了,也再三表示接受治疗师的观点。但病人这种发生在理智水平的忍让和顺从,并不代表病人在情感水平上对治疗师的真正的接受。因此,治疗师必须把这些问题向病人解释清楚,打消病人的自卑感和顾虑。但不管怎样,收费标准一经定下,就不要轻易改动。因为任何的改动,都会导致一系列的、多为不利于治疗的精神动力学的变化。

(4)治疗师的因素。治疗师所受的培训、从事心理治疗的时间、实际经验、技术职称、所在医院的性质等都是应考虑的因素。此外。治疗师对收费的认识和态度,以及治疗师接受该病人是为了完成自己的培训,还是为了教学等,同样会影响到收费标准的制定。

(5)物价部门的因素。精神分析治疗的收费标准固然需要合理和个体化,但是最终的标准在很大程度上还要取决于当地物价部门的相关政策。治疗师有必要向物价部门的官员说明为何收费标准不一致的原因,并取得他们的理解和支持。

三、何时和如何与病人讨论收费问题

1、何时讨论收费问题

治疗之始,即应和病人认真讨论收费标准以及如何付费的问题。短程治疗可按次收费,而长程治疗多选择按月收费。应向病人讲明,精神分析治疗是预约式的治疗方式,治疗时间表是预先安排好了的,相当于病人预先“租”下了治疗师的时间,病人如果不能按时来治疗,依然要支付本次的治疗费。如果病人因故需要更改治疗时间或取消某次治疗,需提前2-3天通知治疗师,以便治疗师能够来得及将此空缺时间“租”给他人,否则病人仍需为预定的治疗付费。当然,如果治疗师认为病人的缺席情有可原,则可另行安排治疗时间和做出经济上的牺牲。同样,治疗师也应当尽量避免违约或更改治疗时间,如需更改时间,也须提前2-3日通知病人,否则,作为对等原则,治疗师应当在下一次为病人免费治疗一次(参见如何预约一节)。

2、病人对收费方式不满时如何处理

病人往往对这种“没来治疗也要收费”的方式感到不满。治疗师应向病人讲清楚其中的道理,以“租”出治疗者的时间做比喻,容易把问题讲清楚。较好的办法是让病人按月、按年去考虑费用,而不是让病人按小时去考虑费用。如果病人经过解释,仍为支付缺席时间的费用而气愤,治疗师则应该通过这件在治疗过程中发生的事,了解病人气恼的精神动力学的原因,以及病人为什么认为治疗师就应该原谅病人因生活中的突发事件而缺席的原因。同样,治疗师可以通过对病人进一步了解,确定一个更为合适的收费标准,必要时降低该病人的收费标准。

3、如何更改收费标准

尽管收费标准一经定下,就不宜要轻易改动,但在以下几种情况下,仍要考虑变更收费标准:

(1)物价部门统一调整收费标准;

(2)治疗师自身技术职称的变动;

(3)治疗成本提高(如物价上涨、治疗室条件的改善、房租提高等),不提高收费标准即难以为继;

(4)病人的经济状况明显改变(增加或者下降);

(5)原先制定的收费标准明显不合理,以致因此影响到治疗的正常进行;

(6)其它确需调整收费标准的情况。

治疗师应当注意,即便有充足调整收费标准的理由,也须谨慎从事,应当与病人就此问题认真讨论。可以采取每年制定1次收费标准的办法;也可以采取“老人老办法,新人新办法”的策略,即对已经在接受治疗的“老”病人仍按原标准收费,直至治疗结束或直至当年年底;对在新标准实施之后才来接受治疗的“新”病人按新标准收费。

4、不收费的情况

精神分析治疗也有不收费的情况,常是病人的经济条件太差,同时治疗师需要一份教学病历之时。治疗师应当明白,不收费的病人,并非意味着容易治疗的病人。在治疗师听取病人生活窘迫的陈述和决定为病人免费治疗之时,一系列不易察觉的移情和反移情就已经形成了。

四、具体收费方式

可根据具体情况选择一种收费方式。如现金或转帐。应尽量避免以礼品或其他物品代替现金的变相收费方式,这样做将会使治疗掺杂太多的私人感情,从而给治疗带来一系列的不利影响。如是在公立医院,则应通过收费处收费,而不宜由治疗师直接经手现金。如是私人开业诊所,也应在收费后开具收据。这样做有助于减少病人的不安全感,减少病人对治疗师的负性移情反应。

心理治疗师可否选择亲属或朋友作为心理治疗的对象

精神分析取向的治疗师不主张选择亲属或朋友作为心理治疗的对象,因为在系统心理治疗过程中,病人会对治疗师产生移情,而治疗师也会对病人产生反移情。尽管历经100多年的发展,精神分析治疗师早已把识别和处理移情与反移情作为理解病人和治疗病人的强有力的工具,但移情与反移情毕竟首先是一种阻碍治疗的力量,如果不能及时识别或处理不当,将会给治疗带来极为不利的影响。由于移情与反移情都是在潜意识中发生的,因此它既不被病人所认识,也很难为治疗师所察觉。而能够帮助治疗师察觉到自己的反移情,并能够像镜子一样使病人在治疗师的帮助下也能够看清其对治疗师的移情反应的,就是精神分析治疗所强调的“治疗设置”。

治疗设置就是治疗的双方——病人以及治疗师,都必须遵守的基本框架,如治疗的具体时间、频度、疗程、是否用药、费用、付费的方式、如何改变治疗设置甚至包括治疗师与病人的座位如何安排等等。这种严格且具体的治疗设置的意义在于,它就像一个灵敏的、可比较的、甚至是量化了的检测工具,治疗师可以将设置作为“金标准”,通过观察病人和治疗师双方是否遵守设置(如是否忘记预约时间、是否付费或忘记收费、想提前结束还是想延长治疗时间、是否在治疗以外的时间试图保持联系)等,从而体察出在治疗过程中发生的移情和反移情。

如果治疗对象为陌生(至少是基本陌生)的病人时,治疗过程中病人和治疗师之间的相互了解和他们之间移情与反移情关系的发展必然来源于治疗室中所发生的事件,这些事件既为治疗师所知,也为病人所见,因此不仅易于被治疗师察觉,也容易让病人领悟。

但当治疗师与病人之间存在双重关系时,则会出现很多不利于治疗的因素:

1、由于病人和治疗师之间还存在亲人或朋友关系,极易导致治疗的随意性,如治疗师会按照病人的愿望选择治疗时间、在治疗室之外进行治疗、相互请客送礼、以现金以外的方式付费等,此时,历经100余年发展起来的治疗设置的功能便丧失殆尽,治疗师将陷于无法判断病人的行为是属于正常的人际交往,还是属于需要处理的移情阻抗的境地。

2、病人对治疗师本人以及家庭状况有过多的了解,病人不仅会针对治疗师在治疗室的言行举止产生移情,也会根据对治疗师在治疗室以外的言行举止和与他人的关系等产生移情,致使病人对治疗师的移情极为复杂多变,治疗师无法正确识别这种移情以及移情产生的原因,更无从向病人澄清和解释这些现象。

3、病人和治疗师之间免不了存在某种程度的利害关系,不论他们之间的利害关系是一致的还是相反的,都会影响治疗师在治疗过程中保持“中立”的立场;而作为病人的一方也往往因潜意识的冲突涉及治疗师也熟悉的亲人甚至就是治疗师自己,而更加羞于开口,从而导致更难逾越的阻抗。一句话,在具有双重身份的病人的面前,治疗师会因现实因素和潜意识因素的双重影响,失去对问题的判断能力和驾驭整个治疗过程的能力。诚如很多教师教不好自己的孩子、医生怕给自己的亲人治疗。

4、作为病人的亲戚、朋友,治疗师面临更多的压力,迫使治疗师给予病人更多的关爱,其结果:一方面使病人在“继发性获益”机制的作用下,更容易退行和产生对治疗师的依赖,从而不利于病人的成长;另一方面也会使治疗师最终不堪负重而精疲力竭,作为一种防御,治疗师会出现有意识地和/或潜意识地拒绝、摆脱病人的行为,最终结果是使病人再次重温被遗弃的创伤。

鉴于以上诸多原因,精神分析不主张选择自己的亲人与朋友作为治疗对象。由于移情是一种普遍现象,可发生于任何心理治疗过程中,尤其是疗程较长的系统心理治疗,因此,不宜选择自己的亲人与朋友作为系统心理治疗的对象。

如何对待需要心理治疗的亲朋好友

可从以下几点考虑:

1、给予一般性支持疏导疗法;

2、转诊给其他治疗师;

3、发展出一种适合中国国情的能够为自己亲属、朋友治疗的系统心理治疗理论及其技术。

心理治疗过程中能否和病人发展亲密关系

精神分析取向的治疗师认为不可以。因为在治疗过程中,治疗师与病人之间的关系有三个层面:1、基于治疗过程中的交往病人和治疗师之间建立起来的现实关系;2、基于治疗关系的一方为了达到某种目的有意识地做出的虚假行为而形成的虚伪关系;3、受潜意识的影响而形成的移情与反移情关系。作为合格的治疗师应该时刻保持清醒的头脑,认清自己与病人之间的关系究竟是属于哪一种、这种亲密关系的可靠性如何、是否是阻抗的一部分、是不是移情的表现等。

就临床经验而言,寻求心理治疗的病人往往均是处于严重的情感饥渴状态,面对能够认真听取自己的倾诉、同情和关心自己的治疗师,极易受潜意识的影响而对治疗师产生正性移情。如果治疗师不能在治疗过程中保持适当的节制和恰当的治疗关系,及时识别和正确处理这种移情和反移情,其结果是相当危险和可悲的。

治疗结束后能否和病人保持亲密关系

值得讨论。毋庸置疑,心理治疗的目标之一,就是帮助病人能与他人建立起良好的亲密关系。治疗师当然是“他人”其中的之一。但治疗师应首先明白,治疗是在什么情况下结束的。要问自己:病人是真的痊愈了吗?结束治疗是不是病人惧怕暴露潜意识冲突的一种阻抗形式?病人在结束治疗后仍要和自己保持联系的目的是什么?是不是希望当其再度遇到困难时能及时得到治疗师的帮助?

就我国的现状而言,有许多人在躯体疾病治愈后和医生(不包括精神科医生)成为好朋友。但在笔者看来,这里既有病人感恩的因素,更有病人希望当自己再次生病(或亲属生病)时能再次得到这位医生的额外关照的因素。如果我们的病人在治疗结束后仍欲与治疗师保持亲密关系的动机是为了得到更多的关照,那么,不是说明病人的病情并未痊愈,就是说明这种关系是建立在不平等基础上的虚伪关系。

如果治疗师感到自己有在治疗结束后与病人继续保持联系的愿望,此时,治疗师需要首先反省:建立这样的关系的目的是什么?是自恋的需要?还是别有所图?

对来自病人的邀请和馈赠的处理

原则上治疗师与病人之间的联系仅限于治疗室内。不论是邀请还是馈赠,其实质都是病人通过付出一定的金钱(直接的或间接的),得到改变其与治疗师之间的关系,使病人与治疗师之间的关系超出治疗师与其他病人之间的关系。

病人的目的是极其复杂的,讨好治疗师,获得治疗师对其的额外关注;害怕被抛弃,通过金钱来和治疗师保持关系;通过额外给钱的方式来控制治疗师,让治疗师按其的意愿办事;和治疗师发展成特别的关系等等。

发生在治疗过程中的这些行为的背后,都是病人既往人际关系模式的体现,也常是潜意识冲突和心理防御机制的体现。这些体现神经症性冲突的行为,一般而言都不是成熟的行为方式。正是因为如此,他们通过此种方式和治疗师建立起来的关系,都不是真实的人际关系。如果治疗师对此毫无察觉,并满足了病人的要求,其结果是很危险的。

但是也正因为这些行为是病人既往人际关系模式以及潜意识冲突和心理防御机制的体现,也为治疗师提供了一个观察和了解病人机会,使之成为有利于治疗的病人与治疗师都看见和体会到的契机。

因此,原则上,治疗师不接受病人的邀请和馈赠。而是重点观察病人是在什么时候、以什么样的方式、提出什么样的邀请或赠送什么样的礼品,并结合病人的背景情况和治疗的进展情况以及自己针对病人的邀请和馈赠所产生的反移情,对病人的邀请和馈赠做出精神动力学的分析。

病人发出的最常见的邀请是请治疗师吃饭,且常见于治疗的早期。这类病人常急于和治疗师建立密切的关系,希望能和治疗师成为朋友,以便可以“无话不谈”并得到治疗师的“多多包涵”和“额外关注”,或希望在与治疗师的关系上占据主动地位。

如一位有明显自卑、人际关系障碍、经常失眠的男性青年病人,在治疗的刚开始的阶段就频繁要求治疗师给自己开心理处方,列出几条措施让自己执行,以解决自己的失眠问题。在没有得到治疗师的同意后,频繁提出邀请治疗师吃饭,并说以前的女心理治疗师都是有请必应,在“良好的氛围中”,向治疗师诉说自己的困惑,治疗师每次都会在处方纸上写上如:饭前饮一杯牛奶;早上打15钟太极拳;睡眠时手勿放在胸口上等具体措施,自己按心理处方做,就可以保持良好的睡眠。显然,该病人的理由充满了非理性的成分,既然这些心理处方有效,为何现在不执行呢?如果治疗师接受了病人的邀请,其结果可想而知。此时治疗师的任务是通过病人的行为,和病人一起来理解和探索病人的行为模式、心理防御机制以及潜意识冲突。治疗过程中了解到,病人自小受到父母宠爱,父亲经常把病人扛在肩上,边走边教病人。但自从比自己小5岁的弟弟出世后,情况突然变了,父母不再独自钟爱自己,弟弟成了家庭的核心。此外,父亲经常应邀喝酒,并在酒后帮助别人。由此我们不难发现,病人要求给自己开心理处方的行为,是一种“退行”的表现;邀请治疗师吃饭,潜意识中是在邀请其父亲吃饭;病人追求的良好的氛围,是骑在父亲脖子上独享父爱的感觉。

病人也会向治疗师发出其它邀请,如参加音乐会,一起娱乐,甚至到家做客等。显然,对着类邀请更要保持警惕,要知道这里含有明显的罗曼蒂克和色情幻想的成分。

病人给治疗师送礼是一种较为常见的现象。对此治疗师一定要保持清醒的头脑,原则上不予接受。但这种原则应在分清病人是在哪个阶段送礼,送什么,有什么象征意义,要达到什么目的等的前提下适当灵活掌握。如一女性病人在春节前的一次治疗时,带给治疗师一个插有鲜花的花篮。此时,对这位病人的治疗正处于中期,治疗师知道病人存在很难与他人建立亲密关系的问题,其原因为童年时期受到父母的忽视,存在被抛弃恐惧,病人为避免再现被抛弃的创伤,从不主动与人交往,且常在与他人的关系发展到一定程度时为一点小事主动中断他人的关系,事后又为自己没有知心朋友感到抑郁,对生活极为悲观。这位病人比较敏感和脆弱,尽管口头上不说,暗地里却非常注意别人对自己的态度。透过病人能主动给他人送花篮的行为,治疗师看到了病人的进步,同时也意识到病人可能对医生产生了某种移情。因考虑到如果在此时拒绝病人的礼品,会使病人再次体验被拒绝和被抛弃的创伤,极不利于病人主动与他人发展关系的行为,因此,治疗师经过快速的但也是慎重的考虑,接受了病人的礼品,向病人表达谢意,同时也委婉地告诉病人,这个花篮将用于装扮治疗师所在的科室而不是治疗师自己留用,并准备今后找适当的时机和病人就此事进行讨论。

如果病人在早期阶段,甚至在初次见面时送礼,原则上都不应接受。如果病人送钞票、有价证券或送较为贵重的物品,则不论在什么时候都不能接受。有时病人送的礼品虽然不贵,但却极具象征性,如送给男性治疗师的领带、剃须刀、皮带、皮夹,送给女性治疗师的围巾、头饰、化装品、内用品等。此时治疗师应特别小心,除认真分析病人的精神动力学的机制外,还要利用这样的机会问自己对病人的行为究竟是什么样的反应?是否愿意接受这样的礼品?为什么?并借此发现病人的移情和自己的反移情。

有时病人给治疗师的礼品并不以物的形式出现,而是以向治疗师透露治疗师所需要的信息或给治疗师提供某种便利等变相的形式出现。无论病人是有意识地还是无意识地,治疗师都应明白这是病人讨好治疗师的表现。另一方面,治疗师也应恪守职业道德,不应该利用职业的便利有意从病人那里获取自己所需要的信息。

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